| Rut | 00000000-0 |
| Banco | XXXXXXXXXX |
| Cuenta Corriente | 00-000-000000-0 |
| Sucursal | XXXX XXXXXXXXX XXXXXX |
| Cheques N° | 000 al 000 |
| Motivo | EXTRAVIO |
[ORDEN DE NO PAGO] NOMBRE NOMBRE APELLIDO APELLIDO
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[ORDEN DE NO PAGO] NOMBRE NOMBRE APELLIDO APELLIDO
