Cambios urgentes a la formación en carreras de la Salud

Por Susana Aronsohn F.- Partiendo de otras consideraciones, hace unos 2 años, rescatamos un interesante dato publicado por la OMS donde se muestra que del total de casos atendidos por médicos y de prescripciones médicas resultantes, no más del 50% son seguidas por sus pacientes. Es decir, el paciente asiste voluntariamente al médico, éste entrega indicaciones y los pacientes no las siguen y desertan. El resultado es un gasto de tiempo por ambas partes, de dinero y de pacientes que terminan deambulando de un médico a otro o simplemente, no haciendo nada. El problema no es nuevo. Tanto así que el constructo de adherencia tiene un lugar importante en la literatura. En 2009 una revista colombiana ya advertía sobre los peligros de la falta de adherencia en términos de un posible empeoramiento de la patología, disminución en la calidad de vida e incremento de los costos.

Quisimos saber como psicólogos, qué estaba ocurriendo y nos centramos en estudiar la relación médico – paciente. Fue así que entrevistamos a un grupo de médicos y a otro grupo de pacientes para conocer las experiencias de ambos en cuanto a su percepción de lo que ocurría en las consultas. Todos los médicos atribuyeron la deserción a variables del paciente. Resultan tan anecdóticos los comentarios que nos parece interesante incluirlos. Según uno de ellos, los pacientes “siempre van a buscar un médico que les diga lo que ellos quieren escuchar”. Otro opinaba que “la persona reacciona tan mal que trata de borrarlo y tiene la política del avestruz. “O incluso que “mucha gente que me obedece a pies juntilla es porque ya le han dicho otros cuarenta y dos médicos algo parecido o parcelitas de lo mismo. “

Y nos señalaban abiertamente cómo es que la relación médico-paciente no es tan relevante. Opinaba uno que “cuando un paciente viene mal no tiene sentido ocupar el tiempo en otra cosa que no sea darle claramente las indicaciones.” También “hay gente que por años no hay caso que se motive, hasta que algo sucede que no tiene que ver con nada que uno pueda predecir, que es significativo para la persona, para su ser íntimo; que se murió una persona amiga, que cantó un pajarito, que leyó un artículo en la revista …”. Un tercero decía que “… hay pacientes que de repente han tenido mala suerte y van madurando y después se pegan el alcachofazo”.

Visto por los médicos, se iba perfilando un paciente difícil, al que le cuesta seguir instrucciones y hace que diversas estrategias fracasen, quedando realmente muy poco que hacer, ya sea porque cualquier logro depende de factores azarosos o lejos del ámbito de una intervención médica al modo como ellos la entienden. Lejos de permanecer indiferentes a estos problemas, hacían lo posible por resolver. A su modo. Cada uno presentaba intervenciones muy personales. “Esos pacientes que llegan muy mal no vale la pena ser cercanos y no porque no valga la pena, sino que porque es tan importante dejar claro las cosas realmente importantes …el tiempo en otras cosas no tiene sentido.” Otro nos relataba su recurso “Yo trato siempre con un poco de humor de sacarlos de la parte seria, pero eso hay que saber hacerlo y en el momento.” La doctora relataba su frustración “… he ido aprendiendo muchísimo de nutrición, entonces trato de transmitirles eso, pero son conceptos que van en contra de lo establecido. Por ejemplo, no azúcar y si grasas buenas y todos estamos criados que no hay nada peor que la grasa y que azúcar es cariño; las abuelitas nos hacían queques, postres y eso era cariño. ”Otro usaba la pedagogía “un poquito como de un profesor a un alumno.”

El médico de delantal blanco que conocemos, con sólidos conocimientos científicos, puesto ante temas relacionales se transforma en un principiante que ensaya una y otra estrategia de puro sentido común volviéndose irreconocible. Siente que este no es su ámbito, que nunca nadie consideró introducirlo en este ámbito por ser ajeno a lo importante. Y he ahí que el paciente con su presencia, sus peculiaridades, plantea todos esos desafíos.

Aun así, el médico mantiene su posición cientificista, no se la cuestiona siquiera. Su trabajo es la salud de los órganos y si se presentan problemas de otra índole, habrá que pedir ayuda a otros. “…yo creo que hay una corresponsabilidad de la persona que lo acompaña” apunta… La doctora, escéptica “ Ese cambio se produce cuando le viene la gana a la neurona de la persona a comprometerse con eso.” Otro se lamenta” …en Chile… no tenemos una comunidad de pacientes asignada donde tú la puedas vigilar… es más fácil cuando el paciente tiene una red médica, porque la red va reforzando a los otros miembros. Cuando no tiene o viene… a un picoteo, a un vitrineo, es mucho más difícil que tenga adherencia con el sistema.”

En síntesis, habría problemas personales, incluso hasta personas que rodean a los órganos enfermos y eso ya se debe abordar de manera externa: recurriendo a los parientes, a la red de colegas o al azar de la neurona. Finalmente, un audaz médico nos revela “… yo creo que ahí hay un concepto psicológico que nosotros no manejamos.”

La otra cara de la moneda fue el punto de vista de los pacientes. Desde el inicio están muy atentos a recopilar datos acerca de esa persona en la cual están a punto de depositar su confianza, su salud, su vida. No se les escapan detalles. “yo lo llamé (al dentista) y él muy amable me dijo que me podía atender a la hora que fuera para solucionar el problema; me tiene que haber notado afligida…” ( Es interesante mantener este comentario presente para ver qué pasó después.) Otro paciente comentó “ llegué puntual, unos diez minutos antes…, altiro algo raro… no sé cómo no me llamó y puso que yo no había entrado.” Otra muy observadora “ era como un caballero con un delantal muy grande, eso yo lo veo así como fome… ¡si soy médico me tengo que ver bien!.”

Fue muy interesante ver cómo estos detalles que parecen irrelevantes van perfilando una relación terapéutica particular en cada caso y crean el ambiente desde un primer momento para lo que ocurre a continuación. El paciente no sabe de modelos médicos ni órganos del cuerpo, viene a ser considerado en su dolor. Concordante con sus primeras impresiones, la experiencia frente al profesional se hace sentir. “(el dentista) era como alguien en el que se pudiese confiar, era como una persona que estaba dispuesta a ayudarme…”. En cambio, otro paciente “… ahora vi que (yo) prácticamente era como una especie de, un experimento más dentro de su laboratorio.” Y respecto al médico fome “siempre busco que sea empático con la paciente y fui y me atendió como muy superficial, como que “ya, ¿qué te pasó?… y me recetó unos medicamentos un poco fuertes para mi gusto.”

Y la respuesta del paciente no se hace esperar. Respecto del dentista “era lo que quería escuchar, estaba buscando a alguien que pudiese hacer eso …. o sea, que me pudiera calmar.” Otro en cambio “… pensaba que si realmente serían las recomendaciones correctas, cuando la persona que está al frente siento que no me toma en cuenta tanto lo que le digo.”. Y francamente molesta “ … no quiero tomar esos medicamentos porque mi mama empezó tomando poquito … y cada vez depende más de eso… no quiero empezar con eso ¿okey?”.

El resto de la historia es bastante predecible. Para el dentista abundaron los halagos “todo el tiempo de estar ahí conmigo y de ponerse un poco en mi posición y entender que yo en verdad estaba muy afligida”. Para los otros médicos, sólo reproches. “sentí que los remedios tal vez no eran para mí porque la persona no se fijó en mi tanto…” o “… sientes la sensación de ¿a qué vine? …Pedí permiso en la pega, dejé de hacer un montón de tareas para nada…, si, tenía pena, era lo que sentía, como cansada, agobiada, algo me pasaba, pero no sabía qué era… entonces buscaba otra cosa, no quería una pastilla que me sanara de eso.”

Y respecto de nuestra pregunta inicial sobre la adherencia al médico y/o al tratamiento, el epílogo de la historia en cada caso fue coherente. El dentista se merecía otra visita “sé perfectamente que si tuviera un episodio seria la persona que llamaría de nuevo, no tengo dudas de eso.” Los otros, más bien estaban descartados “como que ya, perfecto, bacán, deme los remedios, pero usted no me importa nada, no voy a venir a verlo nunca más en mi vida. Siguiendo con el médico fome “le dije yo “muchas gracias”. Ya – me dijo: tú cualquier cosa me vienes a ver, siempre estoy aquí. Y me fui nomás. Obviamente, nunca volví. “

Las narrativas de los pacientes resultaron muy coherentes. Lo que empezó mal, terminó mal. Nos llamó la atención a lo largo de los discursos de los pacientes el hecho de que en ningún momento plantearan inquietudes respecto a la experticia técnica de los médicos, ni esta fue motivo de deserción. Todos los relatos versaron sobre las diversas vicisitudes de la relación terapéutica y fueron estas las que definieron las acciones a seguir por los pacientes. En síntesis, la relación terapéutica es el foco donde se debe dirigir la mirada para evaluar la eficacia del proceder médico en Chile. Dicho esto, asoma el actual problema: el profesional médico es reconocido por sus conocimientos específicos, que resultan actualmente insuficientes si no consideran la relación terapéutica como asunto central de su quehacer profesional. Los médicos entrevistados, si bien no desconsideraban este asunto, se sentían incapacitados para hacerlo o pensaban abiertamente que no les correspondía. Recurrían a parientes de los pacientes y sociedades médicas como apoyo, en lugar de sentir que su profesión está basada en el tratamiento, no de un hígado, riñón o cerebro, sino de un paciente en el aquí y en el ahora de sus consultas. Un humano como él. Prueba de ello fue el abanico emocional que los médicos experimentaban frente al paciente y sentían como difícilmente abordable. Y por supuesto, la falta de preparación y la perplejidad frente al fenómeno.

En un día de 1643 y después de lamentar haberse perdido su visita y tan provechosa conversación, la princesa Elizabeth de Bohemia pasa a plantearle a su amigo René Descartes en una de sus habituales cartas, una crucial pregunta. ¿Cómo es posible- le dice- que siendo el alma una sustancia pensante pueda afectar el cuerpo como para producir un movimiento voluntario?

Descartes responde prestamente, pero no sin primeramente confesar su turbación en cada uno de sus encuentros, debida a la combinación en ella de su inteligencia y belleza. Reconoce que ha tratado de eludir el asunto en sus escritos, pero nota a la vez que, ante la agudeza de ella, es imposible mantener algo oculto. Luego señala que el objetivo principal en sus escritos fue mostrar la distinción entre el alma y el cuerpo y agrega que el conocimiento humano disciplinado y seguro consiste en mantener estas nociones bien separadas. El resto es historia. La separación mente – cuerpo quedaba instalada y ha permanecido viva hasta el día de hoy. En las ciencias médicas, se habla del Modelo médico: la enfermedad se establece por medio de un proceso sistemático de observación, descripción y de distinciones de acuerdo con procedimientos estandarizados, tales como los exámenes médicos, tests y descripción de síntomas. Se habla de “lo” biológico y “lo” psicológico como factores que deben ser considerados de manera separada, ni mencionar “lo “social, a la vez que favorece el paternalismo médico y el tratamiento sólo con planes precisos y determinados.

En este contexto, la inquietud de la princesa cobra absoluta validez. Lo que ella quiere saber, en el fondo, se reduce a preguntarse como volver a unir lo que siempre estuvo unido, ahora que se ha establecido la arbitraria separación. Y su duda no tiene respuesta. Para M. Ponty esta sería una falsa pregunta. Plantea que no es que tengamos un cuerpo, sino que lo habitamos y con él, nuestro mundo social. El cuerpo vivido con el que nos trasladamos, movemos y respiramos. También tenemos un cuerpo “objeto”, de menor categoría, que tiene medidas y peso determinados. Si bien nuestro rostro en el espejo posee determinadas dimensiones, no somos capaces de verlo como un objeto, sin atribuirlo de una u otra manera al curso de nuestra vida. Encontramos aquí una clave para entender cómo los pacientes entrevistados se sentían tratados como objetos corpóreos en lugar de personas cuyo cuerpo es su embajador al encuentro con un otro. Otras dicotomías artificiales se desvanecen también con dichas consideraciones. La del hombre con el mundo y las de los hombres entre sí. Esta última se pierde totalmente, como se maravillaba M. Ponty durante el contacto visual y en general, en el espacio de intercorporalidad que siempre habitamos.

A diferencia del yo de Descartes, que piensa desde una mirada que no procede de ninguna parte, M Ponty nos muestra como habitar un cuerpo nos sitúa en un mundo histórico y social determinados. Nos obliga a tener una perspectiva y mirar siempre desde algún punto. El cuerpo no se nos revela como un montón de materia, sino como el centro de toda experiencia y de este modo, situado. Será una nueva y enriquecedora experiencia para alumnos y profesores, observar sus rostros cuando descubran, quizás por primera vez, que ese cuerpo que han visto en los libros de anatomía difiere del propio y del de aquél que le pide ayuda en casos de enfermedad y sufrimiento.

Nota: No quisiera terminar mi escrito sin agregar un testimonio textual muy interesante que me envía una funcionaria que trabaja en Atención Primaria, en cuyo consultorio, las cosas son así:

“… en Atención Primaria este tema ya es asunto recurrente en las “reuniones de equipo” semanales…Existe una queja constante al llamado “paternalismo médico”, que según opinión de los propios médicos se debe a un estilo de trabajo impuesto por el sistema y organización. De esta forma, se entiende al paciente como fragmentado y el abordaje es desde sus fragmentos problemáticos… imposible desde su totalidad…Como ejemplo, menciono que hay tres tipos de horas médicas que difieren en extensión y que se asignan de acuerdo al tipo de problema que refiere el paciente, dejándole claro que ” esta hora es para ese asunto…y no otro”. Con este sistema, se busca optimizar las horas médicas pero a la vez se obtienen pacientes ” incapaces” de decidir cuál será el motivo de consulta real…ya que ellos mismos se ven resignados al orden de las horas médicas…del sistema. Si alguno requiere otra hora, mencionando otra necesidad, queda con el rótulo de ” poli consultante” a criterio de los médicos”.

Cuando me refiero al paternalismo médico, incluyo esquemas pre- fijados de instrucciones por escrito que se le entregan al paciente señalándole los días precisos en los que debe solicitar una nueva hora médica o examen de sangre.  Por lo tanto, el paciente no cuenta con capacidad de decisión para continuar o no con el esquema de tratamiento aplicado, sólo debe seguir las instrucciones del profesional a rajatabla, en el entendido de que su objetivo sólo es la obtención de sus medicamentos o la continuación de su receta.

Susana Aronsohn es psicóloga. Especialista en Psicoterapia Post-racionalista.